Antibiotik >> Antimikroba >> Resistensi

DEFENISI
Antimikroba (AM) ialah obat pembasmi mikroba, khususnya mikroba yang merugikan manusia. Dalam pembicaraan di sini, yang dimaksud dengan mikroba terbatas pada jasad renik yang tidak termasuk kelompok parasit (Ganiswara,1995).
sedang Istilah antibiotik berasal dari kata antibiosis yang berarti substansi yang dihasilkan oleh suatu mikroorganisme yang dalam jumlah kecil dapat menghambat pertumbuhan atau mematikan mikroorganisme lain.

SEJARAH
Kegiatan antibiotis untuk pertama kalinya ditemukan secara kebetulan oleh dr. Alexaner fleming (inggris, 1928, penisilin). Tetapi penemuan ini baru dikembangkan dan digunakan pada permulaan perang dunia kedua ditahun 1941, ketika obat – obat antibakteri sangat diperlukan untuk menanggulangi infeksi dari luka – luka akibat pertempuran (Tjay, 2002).
Masa perkembangan kemoterapi antimikroba sekarang dimulai pada tahun 1935, dengan penemuan sulfonamida. Pada tahun 1940, diperlihatkan bahwa penisilin, yang ditemukan pada tahun 1929, dapat dibuat menjadi zat kemoterapi yang efektif. Selama 25 tahun berikutnya, penelitian kemoterapi sebagain besar berpusat sekitar zat antimikroba yang berasal dari mikroorganisme, yang dinamakan antibiotika (Tjay,2002).
Suatu zat antimikroba yang ideal memiliki toksisitas selektif. Istilah ini berarti bahwa suatu obat berbahaya bagi parasit tetapi tidak membahayakan inang. Seringkali, toksisitas selektif lebih bersifat relatif dan bukan absolut; ini berarti bahwa suatu obat yang pada konsentrasi tertentu dapat ditoleransi oleh inang, dapat merusak parasit (Tjay,2002).

RESISTENSI
Masalah resistensi mikroba terhadap antibiotik bukanlah hal yang baru. Pada tahun 1963, WHO telah mengadakan pertemuan tentang "Aspek kesehatan masyarakat dari penggunaan antibiotik dalam makanan dan bahan makanan". Pada saat itu disimpulkan bahwa antibiotik selain digunakan untuk tujuan medis juga dapat digunakan sebagai pemacu pertumbuhan pada hewan-hewan produksi. Namun, karena berkembangnya resistensi mikroba patogen terhadap antibiotik seperti penisilin dan tetrasiklin, telah mengantarkan perubahan sudut pandang dalam penggunaan antibiotik.
Contoh yang dapat dilihat dari resistensi ini yakni penggunaan antibiotik pada pakan hewan sebagai pemacu pertumbuhan telah mengakibatkan pertumbuhan bakteri yang resisten terhadap antibiotik yang umum digunakan untuk terapi infeksi pada manusia. Namun, sejak tahun 1984, isolat yang diperoleh dari sapi dan dari anak-anak yang menderita salmonellosis telah resisten terhadap chloramphenicol dan streptomycin. Tahun 1985 di Los Angeles Country California, sekitar 1.000 kasus infeksi oleh s newport resisten terhadap beberapa antibiotik. Dari tahun 1990-1999 di Inggris telah terjadi kasus infeksi oleh s typhimunium DT104 pada manusia, dengan kasus paling banyak pada tahun 1995-1996 sekitar 3.500-4.000 kasus. Bakteri ini diketahui telah resisten terhadap paling sedikit lima jenis antibiotik dan ada kaitannya dengan rantai makanan asal hewan, terutama hewan-hewan produksi seperti sapi, babi, domba, dan unggas. Selain salmonella, bakteri lain yang resisten adalah enterococcus spp. Bakteri ini resisten terhadap vancomycin, antibiotik yang digunakan secara luas di Eropa sebagai pemacu pertumbuhan dalam pakan hewan.
Mekanisme terjadinya resistensi dari suatu antimikroba yang dalam hal ini lebih dispesifikkan pada antibiotik bermacam-macam dan belum semuanya diketahui pola resistensi.

BEBERAPA GOLONGAN ANTIBIOTIK DAN RESISTENSINYA

• BETA-LAKTAM

Resistensi terhadap Penicillin dan agen-agen beta-laktam lainnya disebabkan oleh saLah satu dari mekanisme umum

1. Inaktivasi antibiotik oleh beta-laktamase
2. modifikasi PBP target
3. Kerusakan penetrasi obat ke dalam PBP target, dan adanya suatu pompa aliran keluar

Produksi beta-laktamase merupakan mekanisme resistensi yang paling umum. Resistensi ini terjadi pada bakteri gram negative. Dimana resistensi akibat dari kerusakan penetrasi antibiotic pada PBP disebabkan oleh impermeabilitas membrane luar yang ada pada bakteri-bakteri gram negative namun tidak ada pada bakteri-bakteri gram positif.

• VANCOMISIN

Resistensi terhadap Vancomicin disebabkan oleh modifikasi situs pengikat D-Alanin-D-Alanin pada elemen-elemen peptidoglikan sehingga ujung D-Ala digantikan oleh D-lactate. Hal ini mengakibatkan hilangnya ikatan hydrogen kritis yang memungkinkan peningkatan afinitas ikatan vancomycin pada targetnya serta hilangnya aktivitas.

• CHLORAMPHENICOL

Resistensi kadar rendah dapat timbul dari populasi besar sel-sel yang rentan terhadap chloramphenicol melalui seleksi mutan-mutan yang kurang permeable terhadap obat. Resistensi yang signifikan secara kinis disebabkan oleh produksi chloramphenicol acetyltranferase, suatu enzim yang dikode plasmid, yang menghambat aktivitas obat.

• TETRACYCLINE

Terdapat tiga mekanisme resistensi terhadap tetracycline yang diketahui

1. Penurunan akumulasi intraseluler yang disebabkan oleh gangguan aliran ke dalam (influx) atau peningkatan aliran keluar (efflux) oleh suatu transport aktif dari pompa protein.

2. Proteksi ribosom yang disebabkan oleh produksi protein-protein yang mengganggu ikatan tetracycline ke ribosom.

3. Penonaktifan tetracycline secara enzimatis.

Yang sangat penting dari hal ini adalah hasil dari pompa keluar protein. Pompa protein ini dikode pada suatu plasmid dan dapat ditransmisi melalui transduksi atau konjugasi. Oleh karena plasmid-plasmid ini umumnya memberi kode gen-gen resistensi untuk obat-obat lain (misalnya; aminoglikosida, sulfonamide, dan chloramphenicol), maka resistensi tetracycline menjadi pertanda bagi resistensi terhadap bermacam obat.

• MACROLIDE gol. Eritromycin

Resistensi terhadap erythromycin biasanya dikode oleh plasmid. Terdapat tiga mekanisme yang telah dikenali;

1. Penurunan permeabilitas membrane sel atau pengaliran keluar (efflux) yang aktif.

2. Produksi esterase (oleh Enterobacteriaceae) yang menghidrolisis makrolide

3. Modifikasi situs ikatan ribosom (disebut juga proteksi ribosom) oleh mutasi kromosom atau oleh methylase pengganti atau penginduksi macrolide. Ini terjadi pada sebagian besar organisme gram positive.

Resistensi silang sepenuhnya terjadi antara erytromicin dan makrolida lainnya.

• CLINDAMYCIN

Clindamycin menghambat sintesis protein dengan jalan mengganggu pembentukan kompleks-kompleks awal dan reaksi-reaksi translokasi aminoacyl. Resistensi Clindamycin yang umumnya mengakibatkan resistensi silang dengan macrolide lain, disebabklan oleh;

1. Mutasi situs reseptor ribosom

2. Modifikasi reseptor oleh suatu methylase yang tampak jelas, seperti pada Erytromicyn.

3. Inaktivasi Clindamycin secara enzimatis. Spesies aerob gram negative secara instrinsik resisten karena buruknya permeabilitas membrane luar.

• AMINOGLIKOSIDA GOL. GENTAMICYN

Streptococci dan enterococci relatif kebal terhadap gentamicyn karena obat ini tidak dapat melakukan penetrasi ke dalam sel. Akan tetapi, gentamycin yang dikombinasikan dengan vancomycin atau penicillinum menghasilkan efek bakterisid yang kuat, yang sebagian disebabkan oleh peningkatan ambilan obat yang timbul karena penghambatan sintesis dinding sel.

Resistensi terhadap gentamicyn dengan cepat tampak pada Staphylococci sehubungan dengan seleksi permeabilitas mutan. Resistensi ribosom sangat jarang terjadi. Di antara bakteri-bakteri gram negative, resistensi paling umum disebabkan oleh enzim-enzim pemodifikasi aminoglycoside yang dikode oleh plasmid.

• AMINOGLIKOSIDA GOL. KANAMYCIN DAN NEOMISIN

Obat-obat golongan neomycin aktif terhadap bakteri-bakteri gram negative dan gram positif serta beberapa jenis mikobakteri. Pseudomonas dan Streptococci umumnya resisten. Mekanisme kerja dan resistensi anti mikroba golongan ini sama dengan aminoglycoside lainnya. Penggunaan obat ini secara meluas dalam preparasi usus besar untuk pembedahan khusus telah mengakibatkan seleksi organisme yang resisten dan beberapa wabah enterokolitis di rumah sakit. Terdapat resistensi-silang sepenuhnya antara neomycin dan kanamycin.

• SULFONAMIDE

Resistensi terhadap sulfonamide mungkin terjadi sebagai akibat dari mutasi-mutasi yang menyebabkan produksi PABA yang berlebihan, dan yang menyebabkan produksi suatu enzim sintesis asam folat yang berafinitas rendah untuk sulfonamide, dan juga yang menyebabkan hilangnya permeabilitas terhadap sulfonamide. Enzyme dihidropteroat synthase dengan afinitas sulfonamide rendah seringkali dikode pada plasmid yang dapat ditransmisikan dan dapat disebar luas dan cepat.

• FLUOROQUINOLONE

Selama terapi fluoroquinolone, organisme-organisme resisten timbul dengan frekuensi sekitar satu dalam 107­_­-109, terutama di antara stafilokokkus, pseudomonas, dan serratia.

Resistensi disebabkan satu atau lebih titik mutasi dalam region pengikat quinolone dari enzim target, atau karena perubahan dalam permeabilitas organisme tersebut. Enzim DNA gyrase adalah target utama dalam E.coli dengan mutan-mutan langkah tunggal yang menyebabkan penggantian asam amino dalam subunit A dari gyrase. Topoisemerase IV adalah target kedua dari E.coli yang diubah dalam mutan-mutan yang mengekspresikan tingkat-tingkat resistensi yang lebih tinggi.

Pada stafilococcus dan streptococcus, situasi tersebut diubah; topoisemerase IV adalah target utama dan gyrase adalah target kedua. Resistensi terhadap satu fluoroquinolone, khususnya fluoroquinolone pada tingkat yang tinggi, pada umumnya menimbulkan resistensi silang pada semua anggota dari kelompok ini.

REFERENSI

Ganiswarna. 1995. Farmakologi dan Terapi Edisi IV. Universitas Indonesia Press; Jakarta.

Katzung, Bertram.,diterjemahkan oleh Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga. 2004. Farmakologi Dasar dan Klini III. Penerbit Salemba Medika; Jakarta.

Praktikum Patologi Anatomi PMBS 3

Gambar scan praktikum Patologi Anatomi bisa download disini

Penyakit Radang Usus Buntu (Appendicitis)

Sebelum dibahas lebih jauh mengenai radang usus buntu yang dalam bahasa medisnya disebut Appendicitis, maka lebih dulu harus difahami apa yang dimaksud dengan usus buntu. Usus buntu, sesuai dengan namanya bahwa ini merupakan benar-benar saluran usus yang ujungnya buntu. Usus ini besarnya kira-kira sejari kelingking, terhubung pada usus besar yang letaknya berada di perut bagian kanan bawah.

Usus buntu dalam bahasa latin disebut sebagai Appendix vermiformis, Organ ini ditemukan pada manusia, mamalia, burung, dan beberapa jenis reptil. Pada awalnya Organ ini dianggap sebagai organ tambahan yang tidak mempunyai fungsi, tetapi saat ini diketahui bahwa fungsi apendiks adalah sebagai organ imunologik dan secara aktif berperan dalam sekresi immunoglobulin (suatu kekebalan tubuh) dimana memiliki/berisi kelenjar limfoid.

Seperti organ-organ tubuh yang lain, appendiks atau usus buntu ini dapat mengalami kerusakan ataupun ganguan serangan penyakit. Hal ini yang sering kali kita kenal dengan nama Penyakit Radang Usus Buntu (Appendicitis).

Penyebab Penyakit Radang Usus Buntu (Appendicitis)

Penyakit radang usus buntu ini umumnya disebabkan oleh infeksi bakteri, namun faktor pencetusnya ada beberapa kemungkinan yang sampai sekarang belum dapat diketahui secara pasti. Di antaranya faktor penyumbatan (obstruksi) pada lapisan saluran (lumen) appendiks oleh timbunan tinja/feces yang keras (fekalit), hyperplasia (pembesaran) jaringan limfoid, penyakit cacing, parasit, benda asing dalam tubuh, cancer primer dan striktur.

Diantara beberapa faktor diatas, maka yang paling sering ditemukan dan kuat dugaannya sebagai penyabab adalah faktor penyumbatan oleh tinja/feces dan hyperplasia jaringan limfoid. Penyumbatan atau pembesaran inilah yang menjadi media bagi bakteri untuk berkembang biak. Perlu diketahui bahwa dalam tinja/feces manusia sangat mungkin sekali telah tercemari oleh bakteri/kuman Escherichia Coli, inilah yang sering kali mengakibatkan infeksi yang berakibat pada peradangan usus buntu.

Makan cabai bersama bijinya atau jambu klutuk beserta bijinya sering kali tak tercerna dalam tinja dan menyelinap kesaluran appendiks sebagai benda asin, Begitu pula terjadinya pengerasan tinja/feces (konstipasi) dalam waktu lama sangat mungkin ada bagiannya yang terselip masuk kesaluran appendiks yang pada akhirnya menjadi media kuman/bakteri bersarang dan berkembang biak sebagai infeksi yang menimbulkan peradangan usus buntu tersebut.

Seseorang yang mengalami penyakit cacing (cacingan), apabila cacing yang beternak didalam usus besar lalu tersasar memasuki usus buntu maka dapat menimbulkan penyakit radang usus buntu.

Gambaran Penyakit Radang Usus Buntu (Appendicitis)

Peradangan atau pembengkakaan yang terjadi pada usus buntu menyebabkan aliran cairan limfe dan darah tidak sempurna pada usus buntu (appendiks) akibat adanya tekanan, akhirnya usus buntu mengalami kerusakan dan terjadi pembusukan (gangren) karena sudah tak mendapatkan makanan lagi.

Pembusukan usus buntu ini menghasilkan cairan bernanah, apabila tidak segera ditangani maka akibatnya usus buntu akan pecah (perforasi/robek) dan nanah tersebut yang berisi bakteri menyebar ke rongga perut. Dampaknya adalah infeksi yang semakin meluas, yaitu infeksi dinding rongga perut (Peritonitis).

Tanda dan Gejala Penyakit Radang Usus Buntu

Gejala usus buntu bervariasi tergantung stadiumnya;

1. Penyakit Radang Usus Buntu akut (mendadak).
   Pada kondisi ini gejala yang ditimbulkan tubuh akan panas tinggi, mual-muntah, nyeri perut kanan bawah, buat berjalan jadi sakit sehingga agak terbongkok, namun tidak semua orang akan menunjukkan gejala seperti ini, bisa juga hanya bersifat meriang, atau mual-muntah saja.


2. Penyakit Radang Usus Buntu kronik.
   Pada stadium ini gejala yang timbul sedikit mirip dengan sakit maag dimana terjadi nyeri samar (tumpul) di daerah sekitar pusar dan terkadang demam yang hilang timbul. Seringkali disertai dengan rasa mual, bahkan kadang muntah, kemudian nyeri itu akan berpindah ke perut kanan bawah dengan tanda-tanda yang khas pada apendisitis akut yaitu nyeri pd titik Mc Burney (istilah kesehatannya).

Penyebaran rasa nyeri akan bergantung pada arah posisi/letak usus buntu itu sendiri terhadap usus besar, Apabila ujung usus buntu menyentuh saluran kencing ureter, nyerinya akan sama dengan sensasi nyeri kolik saluran kemih, dan mungkin ada gangguan berkemih. Bila posisi usus buntunya ke belakang, rasa nyeri muncul pada pemeriksaan tusuk dubur atau tusuk vagina. Pada posisi usus buntu yang lain, rasa nyeri mungkin tidak spesifik begitu.

Pemeriksaan diagnosa Penyakit Radang Usus Buntu

Ada beberapa pemeriksaan yang dapat dilakukan oleh Tim Kesehatan untuk menentukan dan mendiagnosa adanya penyakit radang usus buntu (Appendicitis) oleh Pasiennya. Diantaranya adalah pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiology ;

1. Pemeriksaan fisik.
   Pada appendicitis akut, dengan pengamatan akan tampak adanya pembengkakan (swelling) rongga perut dimana dinding perut tampak mengencang (distensi). Pada perabaan (palpasi) didaerah perut kanan bawah, seringkali bila ditekan akan terasa nyeri dan bila tekanan dilepas juga akan terasa nyeri (Blumberg sign) yang mana merupakan kunci dari diagnosis apendisitis akut.
   
   Dengan tindakan tungkai kanan dan paha ditekuk kuat / tungkai di angkat tinggi-tinggi, maka rasa nyeri di perut semakin parah. Kecurigaan adanya peradangan usus buntu semakin bertambah bila pemeriksaan dubur dan atau vagina menimbulkan rasa nyeri juga. Suhu dubur (rectal) yang lebih tinggi dari suhu ketiak (axilla), lebih menunjang lagi adanya radang usus buntu.


2. Pemeriksaan Laboratorium.
   Pada pemeriksaan laboratorium darah, yang dapat ditemukan adalah kenaikan dari sel darah putih (leukosit) hingga sekitar 10.000 – 18.000/mm3. Jika terjadi peningkatan yang lebih dari itu, maka kemungkinan apendiks sudah mengalami perforasi (pecah).


3. Pemeriksaan radiologi.
   foto polos perut dapat memperlihatkan adanya fekalit. Namun pemeriksaan ini jarang membantu dalam menegakkan diagnosis apendisitis. Ultrasonografi (USG) cukup membantu dalam penegakkan diagnosis apendisitis (71 – 97 %), terutama untuk wanita hamil dan anak-anak. Tingkat keakuratan yang paling tinggi adalah dengan pemeriksaan CT scan (93 – 98 %). Dengan CT scan dapat terlihat jelas gambaran apendiks.

Penanganan dan Perawatan Penyakit Radang Usus Buntu

Bila diagnosis sudah pasti, maka penatalaksanaan standar untuk penyakit radang usus buntu (appendicitis) adalah operasi. Pada kondisi dini apabila sudah dapat langsung terdiagnosa kemungkinan pemberian obat antibiotika dapat saja dilakukan, namun demikian tingkat kekambuhannya mencapai 35%.

Pembedahan dapat dilakukan secara terbuka atau semi-tertutup (laparoskopi). Setelah dilakukan pembedahan, harus diberikan antibiotika selama 7 – 10 hari. Selanjutnya adalah perawatan luka operasi yang harus terhindar dari kemungkinan infeksi sekunder dari alat yang terkontaminasi dll.

THROMBUS

Trombus merupakan suatu unsur benda yang tersusun dari unsur-unsur darah didalam pembuluh darah atau jantung sewaktu masih hidup. Unsur-unsur tersebut adalah trombosit, fibrin, eritrosit, dan leukosit. Adanya thrombus ini dapat menyebabkan penyumbatan pada pembuluh darah.

Trombus terbentuk melaui proses yang dinamakan dengan thrombosis. Trombosis terjadi ketika trombosit melekat pada permukaan endotel pembuluh atau jantung. Semakin banyak darah yang mengalir, maka trombosit yang melekat pada daerah tersebut akan semakin banyak. Trombosis dapat saling melekat sehingga nantinya terbentuk massa yang menonjol ke dalam saluran pembuluh darah yang dikenal dengan trombus.

Proses Pembentukan Thrombus

(Gambar dari http://drhasan.files.wordpress.com/2009/01/capture2.jpg)

Ketika darah mengalir dengan cepat, trombus yang terbentuk akan terlepas dari dinding pembuluh, tetapi kemudian diganti lagi oleh trombosit lain yang akan menyebakan munculnya trombus kembali. Trombus ini dapat terbentuk pada arteri, vena maupaun jantung. Trombus ini ada yang mengandung sarang-sarang kuman (septic thrombus), ada juga yang steril.

Penyebab Terbentuknya Trombus

· Perubahan pada permukaan endotel.

Jika terjadi kerusakan pada jaringan endotel, maka akan terjadi perubahan potensial listrik pada permukaan sel endothelium. Perubahan potensial listrik ini menyebabkan trombosit mudah melekat pada endotel.

· Perubahan aliran darah

Ketika aliran darah melambat maka trombosit akan menepi sehingga mudah melekat pada dinding pembuluh darah.

· Perubahan pada konstitusi darah

Trombosit dalam jumlah yang lebih banyak akan lebih memudahkan terbentuknya trombus karena trombosit lebih mudah berlekatan satu sama lain.

Macam-Macam Thrombus

· Occlusive trombus, yaitu trombus yang menyebabkan lumen (isi) pembuluh tersumbat.

· Propagating trombus, yaitu massa yang dibentuk sepanjang pembuluh yang tersumbat. Trombus ini merupakan perpanjangan dari occlusive trombus.

· Saddle/riding trombus merupakan trombus yang memanjang dan masuk kedalam cabang pembuluh.

· Mural/parietal trombus adalah trombus yang hanya berupa bercak yang melekat pada dinding pembuluh darah dan tidak menyebabkan penyumbatan pembuluh darah.

· Pedinculated trombus adalah trombus mural dalam jantung yang bertangkai panjang

· Ball trombus (atau disebut embolus) adalah pedinculated trombus yang lepas dan hanyut terbawa aliran darah. Karena ukurannya besar, maka thrombus ini dapat tersangkut.

Akibat Adanya Thrombus

· Pada vena menimbulkan:

a. Stasis darah

b. Bendungan pasif

c. Edema

d. Nekrosis (kadang-kadang)

· Pada arteri menimbulkan:

a. Ischemi

b. Nekrosis

c. Infark

HEMODINAMIK

EDEMA
HIPEREMI & KONGESTI
HEMORAGI
HEMOSTASIS & TROMBOSIS
INFARK
DEHIDRASI
SHOCK

EDEMA
abnormal accumulation of fluid in interstitial tissue spaces
or body cavities

DEFINISI:
Akumulasi / timbunan abnormal sejumlah cairan dalam ruang interselular atau rongga tubuh. (lokal & general)
Secara garis besar terdiri dari 2 macam: edema lokal & general

PATOGENESIS:
Edema terjadi karena peningkatan gaya / tekanan (hidrostatik & osmotik) sehingga terjadi perpindahan cairan dari ruang intravaskular ke interstisial / interselular
Jenis Edema
1. Edema anasarka: edema umum di seluruh jaringan sub-kutan
2. Hidrotoraks: edema di rongga dada
3. Hidroperikardium: edema pada rongga perikardium
4. Hidroperitoneum: edema pada ruang perut (asites)

TRANSUDAT EXUDAT
Cairan edema non inflamasi Cairan edema inflamasi
Kandungan protein rendah Kandunagan protein tinggi
Berat jenis <1,012> 1,020

Kategori etiologik edema
I. Kenaikan tekanan hidrostatik
II. Menurunnya tekanan onkotik plasma
III. Retensi sodium
IV. Obstruksi limfatik
V. Radang
I. Kenaikan tekanan hidrostatik

A. Gangguan venous return
1. Gagal jantung kongestif
2. Perkarditis konstriktif
3. Sirosis hepatis (asites)
4. Sumbatan/penyempitan vena
a. Trombosis
b. Tekanan dari luar
c. Inaktivitas tungkai bawah dalam waktu lama

B. Dilatasi arteriolar
1. Pemanasan
2. Kekurangan atau kelebihan neurohumoral

II.Berkurangnya tekanan onkotik plasma à hipoproteinemia
A. Glomerulopati disertai dengan hilangnya protein ---- sindroma nefrotik
B. Sirosis hepatis
C. Malnutrisi
D. Gastroenteropati disertai hilangnya protein

III. Retensi sodium
A. Intake garam berlebihan dengan penurunan fungsi ginjal
B. Peningkatan reabsorpsi sodium oleh tubulus
1. Penurunan perfusi ginjal
2. Peningkatan sekresi renin –
angiotensin -- aldosteron

IV. Obstruksi limfatik
A. Radang
B. Neoplasma
C. Post operasi
D. Post radiasi
V. Radang
Radang akut
Radang kronis
Angiogenesis


HYPEREMIA (active) & CONGESTION (passive)

localized increase in the volume of blood in capillaries
and small vessels of tissue or part of the body
Hiperemia:
(peningkatan volume darah dalam vasa kecil dan kapilar jaringan/ bagian tubuh)

• Hiperemia aktif - HIPEREMIA

•  Hiperemia pasif - KONGESTI

HIPEREMIA (hiperemia aktif)

• Meningkatnya warna merah di daerah/bagian tubuh yang terkena

• Dilatasi arterial dan arteriolar karena:

- mekanisme neurogenik simpatetik
- lepasnya substansi vasoaktif

• Klinis terjadi misalnya pada radang, latihan, emosional, dan febris

Kongesti

• Akibat dari obstruksi darah vena atau peningkatan tekanan balik dari gagal jantung kongestif (CHF)

• Kongesti akut, timbul pada shock, radang akut, atau gagal jantung kanan akut

Kongesti kronis

• Kongesti paru kronis, paling sering karena gagal jantung kiri atau stenosis mitralis - kongesti kapier alveoli - pecah - perdarahan - degradasi eritrosit - hemosiderin - heart-failure cells à brown induration

• Kongesti hati dan tungkai bawah kronis, biasanya karena gagal jantung kanan à nutmeg liver (kombinasi dilatasi dan kongesti v.centralis dikelilingi sel hati – sering dengan perlemakan – yang berwarna kuning kecoklatan

KONGESTI HATI
Nutmeg liver

Klinis Kongesti

• Di daerah yang terkena jelas tampak kebiruan (bendungan darah venosa) à makin biru bila ada sianosis

• Kongesti di daerah capillary bed erat hubungannya dengan edema à sering terjadi bersama-sama

Akibat kongesti
1. Peningkatan volume darah:
- karena bendungan
- penurunan output darah dari ventrikel kiri

2. Hipoksia
- Anoksik à pertukaran gas di paru sulit
- Stagnan à Hb bebas di sirkulasi meningkat

3. Sianosis (karena Hb bebas di vena yang melebar tinggi)

4. Edema:
- venulae penuh à tekanan hidrostatik à edema
- retensi air & elektrolit àcairan tubuh à edema

HEMORRHAGE
the escape of blood from the vasculature into surrounding tissues,
a hollow organ or body cavity, or to the outside

ETIOLOGI:
- trauma
- aterosklerosis
- radang dinding vasa darah
- neoplasma
- diatesis hemoragikà vasa darah kecil/kapiler (sistemik)

JENIS (lokasi & kejadian): hemoragi interna & eksterna

KEPENTINGAN KLINIS PERDARAHAN, tergantung pada:
- Jumlah darah yang hilang
- waktu perdarahan (akut/kronis)
- lokasi perdarahan

Perdarahan interna
-Hematoma: perdarahan dalam jaringan
-Hemotoraks: perdarahan dalam ruang pleura
- Hemoperikardium: perdarahan dalam ruang perikardial
- Hemoperitoneum: perdarahan dalam ruang peritoneum
- Hemartrosis: perdarahan dalam ruang sendi
- Petechiae: perdarahan kecil-kecil dalam kulit, serosa, mukosa
- Purpura: seperti petechiae tetapi lebih besar sedikit
- Ecchymosis: hematoma subkutan diameter 1-2 cm
Hematokolpos - hematometra - hematosalping - Ecchymosis

Produk endotel pengatur aliran darah
Vasokonstriksi ---------- Endotelin-1 Angiotensin converting enzyme (ACE)
Vasodilatasi --------- EDRF (nitric oxide) Prostasiklin

Produk endotel yang berperan pada proses hemostasis:

Faktor koagulasi- Faktor III (faktor jaringan), V, VIII
Antikoagulan- Faktor von Willebrand
Aktivasi trombosit- Heparin like molecule
Menghambat trombosit- Trombomodulin
Memacu fibrinolisis- Protein S
Menghambat fibrinolisis
-Platelet activating factor (PAF)
-Kolagen membran basal
-Prostasiklin
-ADPase, EDRF (nitric oxide)
-Tissue plaminogen activator (t-PA)
-Plasminogen activator inhibitor (PAI)

TROMBOSIS

intravascular coagulation of blood, often causing significant interruption of blood flow

Karakteristik morfologi trombus dan jendalan darah:
Trombus arterial
•Terbentuk di daerah aliran darah cepat (arteri)
•Garis Zahn: pada trombus masak tampak lapisan abu-abu gelap(trombosit) dengan fibrin (lebih terang)
•Dapat terjadi organisasi à aliran darah membaik lagi

Trombus venosa
•Di daerah aliran darah lambat (vena)
•Predisposisi: stasis venosa à istirahat total
•Merah gelah, eritrosit jauh lebih banyak
•Tromboflebitis

Bekuan (jendalan) darah
•Timbul segera sesudah kematian (bukan trombus asli)
•Tidak melekat pada dinding pembuluh darah

EMBOLISM
is the passage and eventual trapping within the vasculature
of any of a wide variety of mass objects

A. Tromboembolisme
-Emboli dari fragmen trombi, paling sering

-Emboli pulmonum
Penyebab penting kematian mendadak (kehamilan, imobilisasi total, CHF à trombosis venosa > emboli)

-Emboli arterial
Lokasi: atrium kiri (mitral stenosis dengan fibrilasi atrium), infark miokard à trombus mural à emboli, infark otak à trombus

-Emboli paradoksal
Emboli kiri berasal dari sirkulasi venosa tetapi mendapat aliran arterial melalui left-to-right-shunt (foramen ovale paten atau ASD – Atrial Septal Defect)

Jenis Emboli Lain
-Emboli lemak
-Emboli udara
-Emboli air ketuban
-Lain-lain (fragmen plak arteriosklerotik, sekumpulan jaringan dengan infeksi, fragmen tumor)

Emboli asal jantung
INFARCTION
is necrosis resulting from ischemia caused by obstruction of the blood supply; the necrotic tissue is referred to as an infarct

DEHIDRASI
Gangguan keseimbangan cairan tubuh berupa: keluarnya cairan > masuknya
JENIS:
1. Dehidrasi primer (water depletion)
2. Dehidrasi sekunder (sodium depletion)
3. Campuran 1 & 2

Dehidrasi primer
ETIOLOGI:
1. Gangguan menelan
2. Hidrofobia
3. Lemah
4. Koma
5. Berkeringat banyak, kurang
minum

Mekanisme dehidrasi primer
•Stadium awal: Na & Cl keluar bersama cairan tubuh
•36 – 48 jam kemudian terjadi reabsorpsi berlebihan oleh ginjal >Na & Cl ekstrasel meningkat (hipertonik) >air keluar dari sel (dehidrasi sel)> merangsang hipofise > sekresi ADH > oliguria

•GEJALA DEHIDRASI PRIMER:
- Haus, hiposalivasi, oliguria, lemah,
- halusinasi
- Kehilangan cairan 15 – 22% volume cairan tubuh dalam 7 – 10 hari, dapat berakibat fatal!

DEHIDRASI SEKUNDER
Terjadi karena kehilangan cairan dan
elektrolit dari:
1. Traktus digestivus: muntah, diare,
fistula pankreas/empedu, aspirasi
intubasi
2. Traktus urinarius: penyakit Addison,
asidosis diabetika, diit bebas garam
dan rendah natrium

Mekanisme dehidrasi sekunder
Kehilangan sodium
>hipotoni ekstrasel
>osmosis menurun
> ADH dihambat
>ekskresi urin meningkat
>volume plasma dan cairan interstisial menurun
>dehidrasi

Gejala dehidrasi sekunder
Nausea, Vomitus, Kejang, Sakit kepala, Lesu &lemah
Akibat:
Vol.darah menurun >curah jantung > HIPOTENSI > koma > filtrasi glomerulus >
- timbunan nitrogen
- hemokonsentrasi
- gangguan keseimbangan asam-basa
Kegagalan sirkulasi perifer à kematian

SHOCK

is circulatory collapse with resultant hypoperfusion and decreased oxygenation of tissues
Syok

Definisi
• Suatu keadaan tertekan/terganggunya fungsi vital
tubuh akibat berkurangnya volume darah efektif
secara akut dan berat

Klinis
• Kolaps kardiovaskular dengan tanda khas:
hipotensi, hiperventilasi, dan penurunan kesadaran
Perubahan reaktif
I. Perubahan awal syok
II. Perubahan lanjut syok


Akibat syok pada sel, jaringan dan organ:
1. Darah >istem koagulasi > DIC
2. Sel (metabolisme) > asidosis metabolik, hiperglikemia, gamgguan cairan dan elektrolit
3. Jantung: dapat sebagai penyebab atau komplikasi
4. Paru: - hiperventilasi
- kongesti & edema >syok (wet lung)
5. Ginjal: GFR menurun à iskemia tubular (oliguria) à nekrosis tubular à anuria à UREMIA
6. Adrenal: peningkatan produksi (aldosteron, glukokortikoid, katekolamin)
7. Traktus gastrointestinal: hemoragi (kolon), ulkus Curling
8. Otak: infark

2. Tensi turun <50 – 60 mmHg à
kerusakan otak dan jantung

3 bentuk syok utama

KARDIOGENIK
- Akibat dari pompa jantung gagal, karena rusaknya miokardium (intrinsik), atau karena tekanan dari luar atau sumbatan aliran darah
- Contoh: infark miokard, ruptur jantung, arithmia, tamponade kordis, emboli pulmonal

HIPOVOLEMIK
- Karena volume darah atau plasma tidak adekwat
- Hemoragi dan kehilangan cairan (vomitus, diare, kombustio, trauma

SEPTIK

- Mekanisme dasar: dilatasi perifer & pooling darah, aktivasi/jejas endotel, kerusakan akibat lekosit, DIC
- Akibat infeksi bakteri hebat: septisemia gram pos. & neg.

Bentuk syok yang lain (jarang):
Syok Neurogenik
• Karena kecelakaan, anestesia, trauma pada medula spinalis à vasodilatasi perifer masif
Syok septik
• Reaksi hipersensitif tipe I umum

Pelepasan Lipopolisaccharide (LPS)
-hubungannya dengan syok-

HIPERPLASIA PROSTAT BENIGNA (BPH)

PROSTAT
Anatomi Kelenjar Prostat
Prostat merupakan kelenjar yang mengelilingi bagian proksimal uretra laki-laki; merupakan jaringan fibromuskular, bentuk kerucut dengan panjang sekitar 2,5 cm dan berat normal 20 g pada dewasa. Ia melintas dari basal ke apeks uretra dan menembus bagian posterior ductus ejakulatorius dari vesica seminalis dan vas deferens yang bertemu pada verumontanum (seminal colliculus) di dasar uretra.

Kelenjar prostat mengeluarkan cairan melalui sekitar 12 ductus excretorius yang terbuka ke dasar uretra di atas. Prostat dikelilingi oleh kapsula tipis, berasal dari stroma, yang kaya akan jaringan otot, dan merupakan bagian dari otot uretra dan mekanisme spingter. Prostat juga dikelilingi oleh pleksus venosus, terutama di bagian anterior dan lateral. Aliran lymphatic dari prostat ke pembuluh limfe hipogastrik, sakral, obturator, dan iliaka eksternal.

Benign Prostatic Hyperplasia (BPH)

Tanda-tanda Essensial Untuk Menegakkan Diagnosis
Prostatism: nokturia, hesitansi, slow stream, terminal dribbling, frekuensi.
Residual urin.
Acute urinary retention.
Uremia pada kasus yang telah lanjut.

Penyebab pembesaran BPH tidak diketahui tetapi kemungkinan berhubungan dngan faktor-faktor hormonal. Dengan diketahuinya mekanisme membukanya vesical neck dan memancarkan urin pada saat buang air kecil (BAK), BPH menyebabkan peningkatan resistensi outflow urin. Konsekuensinya, tekanan intravesicel yang lebih tinggi diperlukan untuk bisa BAK, menyebabkan hipertropi vesica urinaria (VU) dan musculus trigonum. Hal ini menyebabkan terbentuknya divertikel pada VU—yaitu pembentukan kantung keluar dari mukosa VU di antara otot-otot detrussor. Hipertropi trigonum menyebabkan stres intravesicel ureter, sehingga menghasilkan obstruksi fungsional dan menyebabkan hydroureteronephrosis pada kasus yang telah lanjut. Stagnasi urin dapat menyebabkan infeksi; onset dari sistitis akan mencetuskan gangguan-gangguan obstruksi. Pembesaran prostat periuretra dan subtrigonal paling sering menyebabkan obstruksi yang signifikan.

Clinical Findings

A. Symptomps
Gejala BPH secara klasik seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, yaitu meliputi gejala prostatism; hesitensi (susah keluar kencing pada awal BAK), slow stream (ketika urin keluar pancarannya lemah), terminal dribbling (ketika akhir kencing, urin menetes sedikit-sedikit), dan perasaan tidak puas setelah BAK. BAK juga dapat menjadi lebih sering terutama pada malam hari.

Riwayat perjalanan penyakit yang detail harus difokuskan pada saluran kencing untuk menyingkirkan kemungkinan penyebab lain dari gejala-gejala yang bukan berasal dari prostat, seperti urinary tract infection (UTI), neurogenik bladder, striktur uretra, atau kanker prostat.

B. Signs
Pemeriksaan fisik umum dan rectal touché (RT), dan pemeriksaan neurologis harus dilakukan pada semua pasien. Ukuran dan konsistensi prostat harus diperhatikan, ukuran prostat ditentukan dengan RT tetapi tidak berkaitan dengan keparahan atau derajat obstruksi. Jika massa yang keras (Indurasi) terdeteksi, maka harus menjadi peringatan akan kemungkinan kanker dan memerlukan evaluasi lebih lanjut, (misalnya dengan pemeriksaan kadar prostate-specific antigen [PSA] serum, transrectal ultrasound, dan biopsi).

Laboratory Findings
Urinalisa dapat memberikan bukti adanya infeksi. Residual urin biasanya meningkat (> 50 cc), dan waktu laju aliran urin akan menurun ( 10 ng/mL, kanker harus dicurigai (normal < 4 ng/mL). Serum alkaline phosphatase biasanya meningkat jika tumor telah menyebar ke tulang.
Prostatitis akut dapat menyebabkan gejal-gejala obstruksi, tetapi pasien biasanya mengalami infeksi saluran kemih (ISK) atau bisa dalam sepsis. Prostat terasa nyeri terutama dengan penekanan meskipun secara halus.
Striktur uretra mengurangi kaliber pancaran urin. Biasanya terdapat riwayat gonorrhea atau trauma lokal. Retrograde urethrogram akan menunjukkan area stenosis. Striktur juga dapat menghambat pasase kateter.

Komplikasi
Obstruksi dan residual urin menyebabkan infeksi pada VU dan prostat dan kadang-kadang menyebabkan pyelonephritis; ini mungkin sulit untuk dihilangkan.
Obstruksi juga dapat menyebabkan terjadinya divertkel VU. Infeksi residual urin berperan terhadap pembentukan batu (calculi).
Obstruksi fungsional pada intravesical ureter, disebabkan oleh hipertropi trigonum, dapat menyebabkan hydroureteronephrosis.

Penatalaksanaan
Indikasi managemen operasi adalah penurunan fungsi ginjal dan gejala-gejala lain yang mengganggu kehidupan sehari-hari. Karena derajat obstruksi berjalan dengan lambat pada kebanyakan pasien, terapi konservatif dapat juga adekuat. Obat-obatan yang merelaksasi kapsul prostat dan spinter internal (α-adrenergic blocking agent) atau yang menurunkan volume prostat (5 α-reductase inhibitor atau antiadrogen) telah dicoba dengan tingkat keberhasilan yang cukup tinggi.

Pertimbangan terapi konservatif
Penatalaksanaan prostatitis kronik adalah untuk mengurangi gejala. Resolusi dari komplikasi sistitis biasanya akan dapat tercapai. Dalam rangka melindungi tonus vesikal, pasien sebaiknya diperingatkan agar segera BAK ketika terjadi urgensi. Memaksa cairan urin keluar dalam waktu yang pendek menyebabkan pengisian VU yang cepat, dan menurunkan tonus vesikal; ini adalah penyebab umum dari retensi urin akut dan oleh sebab itu harus dihindari. Pasien-pasien dengan gejala obstruksi urin sebaiknya menghindari pemakaian obat flu termasuk antihistamin, karena juga dapat menyebabkan retensi urin. Terapi konservatif ini hanya sementara menolong.
Kateterisasi diharuskan untuk retensi urin akut. BAK spontan dapat kembali normal, tetapi kateter sebaiknya dibiarkan terpasang selam 3 hari sementara tonus detrusor kembali normal. Jika ini gagal, terapi konservatif atau operatif diindikasikan.

Pertimbangan operatif
Terdapat empat pendekatan klasik yang digunakan dalam prostatectomy: transurethral, retropubic, suprapubic, dan perineal. Transurethral dipilih pada pasien dengan berat prostat di bawah 50 g karena morbiditas lebih rendah dan perawatan di RS lebih singkat. Prostat yang lebih besar memerlukan tindakan bedah terbuka, tergantung dengan pilihan dan pengalaman dari urologist. Angka kematian rendah dalam masing-masing prosedur (1–2%). Potensi risiko tertinggi jika pendekatan transperineal digunakan, tetapi impotensi kadang-kadang terjadi setelah reseksi prostat transuretra.
Pendekatan alternative dalam penatalaksanaan BPH adalah transurethral incision of the prostate (TUIP). Prosedur ini terdiri dari insisi prostat pada leher VU ke atas verumontanum, sehingga memungkinkan ekspansi seluruh uretra prostat. Terutama efektif ketika titik primer obstruksi disebabkan di "median bar" atau bibir leher VU letak tinggi posterior.
Terapi alternatif lainnya yang kini sedang berkembang adalah teknik minimally invasive seperti transurethral vaporization, laser prostatectomy, transurethral microwave thermotherapy, transurethral needle ablation, dan high intensity focused ultrasound ablation of the prostate.
Prognosis
Kebanyakan pasien dengan gejala yang khas BPH dapat mengalami perbaikan dan peningkatan fungsi kemih.

DAFTAR PUSTAKA
1. Williams. Urology. Doherty, Way. Current Surgical Diagnosis and Treatment. 12th edition. USA : McGrow-Hill. 2006
2. Kim Hyung. Urology. Brunicardi. Schwartz Principles of Surgery. 8th edition. USA : McGrow-Hill. 2004
3. Roehrborn, Mcconnell. Benign Prostatic Hyperplasia. Wein. Campbell-Walsh Urology. 9th edition. Philadelphia : Saunders. 2007

Laporan Tutorial PMBS 2

Skenario 1

“Crop circle yang mendebarkan“

Sony, seorang mahasiswa berlari-lari ke arah desa. Nafasnya terengah-engah, dada kirinya berdebar kencang seakan seluruh jantungnya bekerja keras menghisap dan memompakan aliran darah ke seluruh tubuh. “ Atur dulu nafasmu agar oksigen dapat keluar dan masuk tubuhmu lebih baik, tarik.....hembuskan...3x” Kata kader kesehatan seraya memeriksa nadi Sony. Nadi terukur 120x/menit. “ Ada alien ....ada makhluk planet lain ingin menculik kitaa!! Di sawah tanaman padi rubuh membentuk lingkaran aneh tanda kedatangan alien!! Alien akan mempelajari bentuk, fungsi, dan mekanisme kerja sistem pernapasan dan sistem sirkulasi kita!!” Seru Sony panik.

Pembahasan lengkap klik disini

Skenario 2

Pembahasan lengkap klik disini

Skenario 3

“Makan Siang Bersama Upin dan Ipin“

Upin dan Ipin pulang bermain seharian dengan perut keroncongan dan badan lemas. Air liur menetes membayangkan masakan buatan Kak Ros. Mereka segera menuju dapur. Upin meminum segelas teh manis.”Wah....segernya....badanku tidak lemas lagi”,celetuk Upin beberapa saat kemudian. Sementara itu Ipin melahap sepotong paha ayam. Ipin jadi teringat penjelasan Kak Ros yang sedang kuliah di fakultas kedokteran,bahwa makanan yang kita santap akan melalui saluran yang panjang di dalam tubuh. Makanan tersebut akan dipecah-pecah oleh tubuh,di dorong, diserap sarinya,di warnai bilirubin, dan akhirnya di keluarkan dari tubuh. Tiba-tiba Ipin memegangi perutnya sambil bergegas ke kamar mandi, “Aduh perutku mules....kata Kak Ros ini defekasi namanya”.

Pembahasan lengkap klik disini

Skenario 4

Skenario 5